グラム染色について
ファイバースコープの限界とグラム染色の導入
気道感染症を扱う耳鼻咽喉科において、病態を憶測するにあたり視診触診だけでなく、ファイバースコープで粘膜上皮の状態を確認することは非常に多くの情報を与えてくれるため、有益です。
ただ、現在の患者さんの病態がウィルス感染が中心なのか、あるいは細菌感染が中心なのか、肉眼で判断することは困難でした。
細菌感染を疑い培養検査を提出すれば、外注先からの返書で1週間後には何が問題だったのかわかりますが、しかし1週間後に分かったのでは、現在の治療に直ちに反映させることはできません。
唯一それを成しえるのが、グラム染色でした。以前よりその存在は知っておりましたが、クリニックで導入している前例がほぼ無いため、導入には躊躇しておりました。
しかし熟慮の上、2025年3月より導入を開始し、実際に1ヵ月ほど使用してみて、想像以上に有益であることを実感できました。
耳鼻咽喉科におけるグラム染色の適応と対象検体
グラム染色を耳鼻咽喉科で行う場合、検体としては鼻汁、あるいは上咽頭の膿、耳漏、扁桃炎の白苔などを対象とすることが想定されます。
それぞれの部位の常在菌、炎症を起こした場合の良く検出される細菌を熟知し、グラム染色によってどのように見えるかを知っておく必要があります。
当院では急性副鼻腔炎にて、細菌感染かどうかを判断する一助としてグラム染色を行うことが多いです。
グラム染色から得られる臨床的根拠と気づき
実際に施行した場合、抗菌薬処方を積極的に行う根拠となるのは、スライドガラスの鼻汁塗布面に単一菌を多数認め、かつ多核球という、貪食を行う白血球を多数認める場合です。
いつも急性副鼻腔炎を繰り返しがちで当院を受診される方、滲出性中耳炎でよく鼻かぜをひいているお子さん、急性副鼻腔炎を他院で長期間内服治療するも改善がなく当院を受診される方、様々な方の後鼻漏をグラム染色して、実際に観察してみると、一般的に言われているような常識に反するケースも多数見かけることが分かりました。
1つは、滲出性中耳炎に罹患中で、よく鼻かぜをひく子の場合、鼻かぜをひいて数日であっても、肺炎球菌を疑うグラム陽性球菌による細菌感染による急性副鼻腔炎を強く疑う像が見受けられることがあるということです。
よく数日内の鼻かぜはウィルス感染だといいますが、例外も意外とあることに衝撃を受けました。
また、その逆もしかりで、成人で急性副鼻腔炎に罹患し、1週間超となっている方の後鼻漏から、細菌があまり見られないこともありました。
ファイバースコープでははっきり膿性の後鼻漏となっていたので、これはこれで衝撃的でした。
もちろんマイコプラズマなどの染色でも判別できない細菌もいますから、グラム染色で見えないからといってすべてがウィルス感染というわけではありませんが、先入観をもって治療にあたってはならないのだと改めて教訓を得た気持ちでした。
珍しい菌の発見と診療への活用
慢性の副鼻腔炎に罹患されていた患者さんが、他院で改善せず当院を受診されたケースもありました。
その際は、かなり珍しい菌の繁茂を認めました。
グラム染色を繰り返し、自分で毎回顕微鏡をのぞいていると、よく見る菌はある程度分かってくるものですが、逆に珍しい菌についてもわかるようになります。
明らかに通常みられるような菌ではなく、この菌が繁茂する状況は通常の副鼻腔炎ではなくなっている可能性が高いと判断し、紹介させていただく経緯となりました。
結果的に、患者さんにとって納得のいく治療へとつながったようです。
グラム染色の展望
グラム染色も万能ではありません。
よく検出されるグラム陽性球菌、恐らくは肺炎球菌ではないかと考えていますが、薬剤耐性化についてはグラム染色で検出することはできません。
狭域スペクトラムの抗菌薬で治療するというのが、今日の抗菌薬使用の鉄則ではありますが、あくまで地域で検出される菌の一般的な傾向について分かっていればこそできることであり、総合病院ではそういった情報が共有されていますが、地域のクリニックではそういった情報は共有化されていません。
やむを得ず、広域スペクトラムの抗菌薬などを使用せざるを得ないところもあると思います。
ただ、それでも適正使用の一助として、グラム染色は非常に有益であり、今後も当院の感染症診断の一翼を担う検査となると思います。
患者さんへは、染色したスライドを実際に供覧いただき、説明した上で処方としております。
長引く気道感染症に罹患された際は、是非当院を受診いただければと思います。
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